매년 빠른 속도로 증가하고 있는 비급여의 실체가 어느 정도 드러났다. 5가지로 분류된 비급여의 절반이상이 의학적 비급여이며 법정비급여중 대부분이 선택진료비와 상급병실료인 것으로 분석됐다.

국민건강보험공단(이사장 성상철)은 비급여 진료비의 발생유형별 세부 분류를 통한 현황을 파악, 향후 보장성정책 평가 및 비급여관리 방안 수립의 기초 자료로 활용하기 위해 최근 ‘종합병원급 이상 비급여 진료비 발생유형별 구성과 현황’을 연구, 그 결과를 발표했다.

분석자료는 2014년도 건강보험환자 진료비실태조사와 동시에 진행된 ‘비급여 상세내역 조사’에 참여한 15개 종합병원의 2014년(6월, 12월) 진료내역을 근간으로 2014~2018년 건강보험 중기 보장성 강화계획(2015.2.)에 근거해 요양기관 및 의료공급자단체의 협조를 바탕으로 수집된 자료가 대상이다.

이 결과에 따르면 비급여 진료비는 2009년 6조 2천억원이던 것이 5년후인 2014년 11조2천억원으로 두 배 가깝게 증가했고, 이에 따라 비급여율도 13.7%에서 17.1%로 늘어났다.

비급여 진료를 5가지로 유형화한 결과 △항목비급여 21.9% △기준초과비급여 32.7% △법정비급여 32.9% △합의비급여 6.1% △미분류비급여 6.2%로 나타났다.

항목비급여 중에서는 치료재료(52.5%)의 비중이 가장 높았고 기준초과비급여 중에서는 진료행위(86.5%)가 대부분이었으며 이 진료행위 중에서는 척추MRI 등 검사료(57.5%)가 많은 부분을 차지했다. 법정비급여는 선택진료비(57.7%)와 상급병실료(38.4%)가 대부분을 차지했다.

한편, 종합병원에는 환자가 동의해서 시술되는 합의비급여는 6.1%에 불과한 것으로 나타났다. 그동안 일반에서 ‘비급여진료’라고 여겨지는 도수치료, 한방물리요법, 영양주사제 등은 일반병원급이나 의원급에서 많이 발생할 것으로 추정하고 있다.

미분류비급여에는 의약품(53.1%)이 상당 부분 포함되었는데 이 부부분의 의약품은 기준초과비급여의 가능성이 높으며, 향후 보다 정밀하게 분석이 요구되고 있다.

항목비급여에서의 의학적비급여는 신의료기술 신청절차 등을 거쳐 장관이 고시한 ‘건강보험 행위 및 치료재료 급여‧비급여 목록표’에 등재 된 경우로서 로봇수술 등 비용효과성 및 진료상의 경제성이 불분명한 경우이다.

기준초과 비급여에서의 의학적비급여는 요양급여기준(횟수/용량 등)을 초과한 비급여이며 법정비급여는 ‘국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙(제9조.‘별표2)’에 제시된 사항 중 상급병실료, 선택진료비, 제증명료이다.

합의비급여는 ‘국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제9조.별표2’에 제시된 사항 중 미용성형, 예방, 치과보철, 영양주사, 한방물리요법 등 일상생활에 지장 없거나 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 등이 포함된다.

현재까지 분류하지 못한 항목은 미분류 비급여로 분류됐다.

공단은 이번 분석이 “4대 중증질환 보장강화”와 “3대 비급여 제도개선” 효과가 본격적으로 반영되기 전인 2014년 자료라는 점을 감안해 앞으로 지속적인 조사와 분석을 할 방침이다.

공단은 또 종합병원급 이상의 비급여 진료비에는 급여 확대할 가능성이 높은 의학적 비급여가 많은 것으로 나타난 점(54%)을 감안해 향후 조사확대 및 보다 정밀한 자료분석을 바탕으로 보장성 강화를 통한 비급여 해소 방안을 마련하는데 최선을 다하겠다”고 밝혔다.