만성콩팥병 관리체계구축 환자부담완화 관련 정책토론회서 지적

김승희 국회의원(새누리당) 주최 대한신장학회(이사장 김용수) 주관 ‘고령화사회의 부담, 만성콩팥병의 관리체계 구축 및 환자부담완화를 위한 정책토론회’

노인인구 증가 따른 비용 급증…보험재정 등 부담 점차 증가 추세
환자수 17만명 진료비 1조 5671억원으로 고혈압 546만명 다음順
비현실적 수가로 혈액투석 대부분인 투석의원 경영위기상황에 처해
인력・시설・장비・윤리 등 지침마련 시급…정부차원 조기진단 체계구축을

만성콩팥병에 대한 효과적 관리체계, 환자부담 완화 등을 위한 제도적인 개선이 시급하다는 지적이 나왔다. 최근 대한신장학회(이사장 김용수)는 김승희 국회의원(새누리당)이 주최한 ‘고령화사회의 부담, 만성콩팥병의 관리체계 구축 및 환자부담완화를 위한 정책토론회’를 주관하면서 타질병보다 훨씬 큰 사회적 부담을 주고 있는 이 병에 대한 대책의 시급성을 부각시켰다.

환자수 17만명에 진료비 1조 5671억원

토론회에서 손현순 차의과대학 약학대학교수는 ‘만성콩팥병의 질병부담’(건보공단 코호트자료 분석결과를 바탕으로)이란 주제발표를 통해 만성콩팥병으로 인한 투석환자수와 진료비 모두 지속적으로 증가하는 가운데, 환자 1인당 연간 진료비는 1,700~2,000만 원에 이르는 것으로 확인됐다고 했다. 또한 60대 미만 환자들은 복막투석, 60대 이상 환자들은 혈액투석 비율이 높았고 전체 환자 중 직장가입자의 비율은 약 50% 정도이며, 의료급여 수급권자의 비율이 혈액투석의 경우 약 22.73%, 복막투석의 경우 약 15.88%로 높게 나타났다”며 “환자들의 치료기간이 장기화 되므로 투석환자들이 일과 치료를 병행하기 위해 정책적으로 지원할 수 있는 방안에 대한 모색이 필요하다”고 제언했다.

손 교수가 제시한 건강보험공단 자료에 따르면 건강보험진료비(2015년 기준) 중 단일상병의 진료비 순위는 고혈압이 546만명에 진료비가 2조6,623억원, 급여비가 1조8,927억원이며 2위인 만성콩팥병은 환자수는 17만명에 불과하지만 진료비가 1조 5671억원, 급여비가 1조 3809억원이었다. 3위인 2형당뇨병은 218만명에 각각 1조 4500억원, 9981억원이었다.

연평균 증가율 11.0%로 악성신생물 8.2%, 갑상선의 장애 5.5%, 당뇨병 5.0%, 고혈압 3.1%의 2~3배에 이른다. 또 유병률이 30세 이상 4.1%, 65세이상 16.5%로 노인층에서 높게 나타나 인구노령화에 있는 우리나라로서는 대책이 시급한 실정이다.

혈액투석 진료비 연 2천5백만원

만성콩팥병으로 인한 총 투석환자수는 지속적으로 증가경향을 보이고 있다. 이에 따라 투석환자 1인당 진료비가 지속적으로 증가해 연간 1인당 건강보험 총 진료비 및 투석관련 진료비가 2013년 기준 복막투석이 각각 약2,000만원, 약 1,700만원이며 혈액투석은 약 2,500만원 및 2,000만원이었다.

투석방식은 혈액투석비율이 89%로 대부분을 차지하고 60대미만 환자 비율은 복막투석에서 높아 67% 대 43%였다.

직장가입자 환자비율은 복막투석군에서 다소 높아 55%였다. 복막투석은 주로 종합병원(98%)에서 하고 있으며 혈액투석은 절반정도(51%)가 의원급에서 이뤄지고 있었다. 종합병원은 37%였다.

투석군(혈액+복막) 중 의료급여환자의 비율이 약 22%로 높은 수준이며 고혈압 및 당뇨를 동반한 경우가 48% 및 73%로 역시 높은 편이다.

만성콩팥병은 의료비 지출 및 임상측면에서 매우 중대한 질환이며 인구고령화 시대에 효과적인 관리체계 논의가 절실한 실정이다. 예방적 관리차원에서 고위험군인 당뇨 및 고혈압 등의 효과적 관리체계가 동시에 논의돼야 한는 점이 강조됐다.

 비현실적인 투석비용

 대한신장학회 보험법제이사 김성남 의원장(김성남 내과)은 대한투석전문의협회 자료를 인용, 2001년 고시된 의료보호환자 혈액투석 정액수가(의료기관 종별 가산율 제외)는 1회당 13만6,000원이며 외래 1회당 혈액투석 정액수가에는 진찰료, 혈액투석수가료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 에리스로포이틴(Epo)제제 등 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등을 포함한다고 돼 있다고 했다.

또 고시이전 혈액투석 관련 수가도 의료원가에 미치지 못하는 수준임에도 불구하고 이보다 낮은 수가를 고시함으로써 파행적 진료행위 및 부실진료의 위험 등이 내포돼 있다고 했다.

즉, 고시이전 혈액투석 관련 의료수가가 인공신장투석 1회당 5만6,800원, 재료대가 3만3,900원으로 9만700원이다. 하지만 협회가 조사한 기본 투석원가는 14만520원으로 5만여원의 차이를 보이고 있다. 또 45개 의료기관에서 고시이전 실제 지급받은 진료비는 투석1회당으로 평균해 14만4,025원으로 고시가 13만6,000원은 실질적 수가인하라고 지적했다.

또 의료보호환자에 국한된 수가이지만 투석환자의 40%가 넘는 다는 점에서 투석의료기관은 정상적인 운영을 할 수 없다고 했다.

투석의원 존립 위협

12년간 소비자물가 상승률 및 최저임금 상승률을 감안한다면 산술적인 계산으로도 150% 가량의 원가상승 요인이 존재함에도 한번의 인상도 없었다.

2013년 심평원에서 시행한 의료급여 혈액투석 원가분석에서도 현재 수가는 원가의 80%(13만6,000원 대 15만6,000원)임이 확인됨에 따라 현재의 수가로는 투석의원의 존립자체가 위태로울 수 있다.

또 급여상대가치점수와 단가의 변동에 준하는 정액수가 조정에 대한 대책이 없어 차후 이러한 문제ㅐ가 다시 발생할 수 있는 개연성이 있다.

현실성 없는 정액수가로 인해 의료급여환자는 신약도입이나 신기술 도입 등으로 의료비용이 상승하게 되는 경우 차별적 진료행위가 일어날 수 있으며 이로 인해 급여환자들이 적정한 의료혜택에서 소외되는 현상이 발생할 수 있다.

따라서 의료급여수가의 기준 및 일반기준 고시중 의료법의 기준에 부합되게 수정돼야 한다는 점을 강조했다.

 보험환자와 차별되는 급여환자

예를 들어 투석치료 당일 협심증치료(중제시술), 검사 또는 투약 및 처방을 받아야 하거나 투석치료 당일 백혈병을 복합상병으로 갖고 있는 환자에 대해 글리백을 처방해야 한느 경우, 투석치료 당일 소화성 지롼 관련 투약 및 처방을 해야 할 경우 건강보험환자는 인공신장실 주치의가 진료를 하고 원내 해당 전문내과와 협진을 할 수 있다. 하지만 의료급여환자는 내과진료는 분과에 상관없이모두 정액수가로 산정하고 타의료기관으로 진료의뢰를 처방하게 된다. 이렇게 될 경우 급여환자를 투석치료가 없는 날에 한번더 내원케해 시술 또는 처방을 하거나 타 의료기관으로 추가내원이 필요하게 된다. 보험, 보호에서 동일한 의료행위이지만 급여환자는 물리적 이동 등 가중된 부담을 갖게 되며 정부입장에서도 진찰비의 추가발생을 바담해야 한다.

따라서 진료의사를 구분하게 하는 고시상의 조항 개정으로 추가되는 진찰비 부담을 줄여야 할 것이다.

 조기진단 위한 관리체계 등 필요

한편 류동열 이화여대목동병원 신장내과 교수는 만성콩팥병 환자와 말기신부전환자의 폭발적인 증가추세를 지적하며 말기신부전사망률이 암환자의 2.3배에 이른다는 점을 강조했다.

그는 혈액투석비용은 매년 6.4%씩 증가하는 한편 혈액투석환자수는 매년 4.5%씩 증가하고 있다며 고혈압 의료비용과 비교해 혈액투석비용은 87배, 복막투석은 65배나 되는 등 심각한 실정을 지적했다.

따라서 그는 만성콩팥병의 조기진단 및 관리체계 구축을 제안하면서 △조기진단을 위한 국가검진율 향상, 특히 당뇨병과 고혈압의 고위험군을 대상으로한 검진율 향상과 △고위험군에 대한 적절한 시기에 신장내과 의뢰 및 최적의 만성콩팥병 관리프로그램의 시행을 손꼽았다.

또 비용-효과적인 투석치료방법 모색을 위해 △적절한 투석시작 시기에 대한 결정 △비용-효과적인 투석방법 선택(혈액 또는 복막) △우리나라 실정에 맞는 투석환자진료지침 개발 △특수한 상황에 놓인 투석환자 진료지침 개발 등을 제안했다. 특수상황은 고령환자 또는 다장기 유병환자의 적절한 투석치료 수행 및 관리와 임종직전의 투석치료 등이다.

 인력・시설・장비・윤리 등 지침 시급

 대한투석협회 손승환 이사장은 인공신장실 설치기준안에 관한 국내외 실태 연구결과 해외 각국은 설치기준을 가지고 있거나 정기적 인증을 의무화해 인공신장실의 질을 유지함으로써 혈액투석환자의 건강관리를 하고 있다고 했다. 특히 미국의 ESRD 넷트워크에서는 전문가 집단이 질관리를 주도하고 허가와 인증 과정의 중추적 역할을 담당하고 있다는 점을 강조했다. 또 국내 일부 인공신장실에서는 전문의사인력 및 경력 간호사가 부족하거나 1인당 업무량이 과중하고 응급장비를 갖추지 않을뿐더러 인공신장실의 윤리적 운영 또한 검증해야 할 중요한 부문이라고 지적했다. 그는 인공신장실은 중환자실 환자와 같이 비교적 중등도가 높은 환자를 치료하는 공간이므로 엄격한 설치기준이 필요하다고 강조했다.

특히 의사와 간호사 인력기준, 인공신장실의 면적 기준과 독립성, 정전에 대비해 혈액투석을 유지할 수 있는 시스템, 응급처치를 위한 장비, 수질관리, 인공신장실 질 관리에 대한 기준의 중요성을 강조했다;.

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