대한고혈압학회는 고려의대 김종진 교수를 비롯한 10명의 전문학자들로 전문가의견제시를 위한 특별위원회를 구성, 한 달 동안 이 보고서를 면밀히 검토한 결과를 지난 5월19일 대한의사협회 주최 심포지움에 발표해 적지 않은 충격을 주었다. 특위는 또 이사회의 인준을 거쳐 대한내과학회, 대한심장학회 공동으로 이같은 결론을 내렸다.

특별위원회 김 교수는 심평원에 한 보고서가 사회적으로, 의학적으로 미치는 영향이 클 수 있으며 검증받지 않은 과정으로 인해 자칫 왜곡된 사실을 전파할 수 있는 오류를 범할 수 있어서 이같이 문제점을 분석, 발표한다고 밝혔다.

동반질환 제외한 문제점

 특위가 지적한 첫 번째 문제점은 심평원 보고서의 대상환자 선정에서 동반질환을 제외하고 일부 연구내용을 근거로 심뇌혈관계 등의 동반질환이 없는 단순 고혈압환자의 비율을 74.6%로 추정, 연구를 진행했다는 점이다.

특위는 심사평가 자료상의 진료상병코드만의 데이터를 기준으로 한 이 보고서는 단순고혈압으로 입력됐더라도 실제 상당수 환자는 동반질환을 가진 것으로 판단된다며 의료기관 대상 조사결과를 인용했다.

즉, 국내 종합병원(1,402명)과 일반의원(1,088명) 대상연구에서 동반질환이 없는 고혈압은 42.2%에 불과했으며 65세 노인을 대상으로 한 연구나 만성신장질환 유병률 조사를 한 연구에서 만성신장질환자의 빈도가 51%로 나왔다는 점, 2005년도 제3차 국민건강영양조사결과 고혈압환자의 53.3%가 대사증후군이 동반된 것으로 보고됐다는 점을 손꼽았다.

특위는 결국 동반질환자가 축소된 현실성 없는 데이터를 근거로 분석된 보고서의 결과는 실제 대다수를 차지하는 동반질환을 가진 고혈압환자를 배제한 상태에서 진행됐다는 중대한 오류라고 지적했다.

 단독요법만을 평가한 오류

 특위는 보고서에서 ‘병용요법을 고려하는 것이 불가능해 단독요법을 기준으로 평가했다’는 점과 관련, 실제 2개이상의 병용요법 처방이 대부분을 차지하고 있고 단독요법 및 병용요법 처방에 따라 계열간 처방빈도가 다르다는 사실은 중요한데도 이를 배제한채 시행된 평가는 의미가 없다고 지적했다.

특위는 항고혈압 약제처방을 단독과 병용으로 구분해 연구한 결과들을 예로 들며 단독처방비율은 20~50%에 불과하고 나머지 50~80%는 2가지 이상의 항고혈압제나 복합제를 처방받고 있었다고 했다.

단독요법의 경우 엔지오텐신 전환효소(ACE) 억제제와 엔지오텐신 수용체 억제제(ARB)를 처방하는 경우가 가장 많았으며 미국도 같은 양상이었다고 밝혔다. 이뇨제는 한국과 미국이 모두 단독요법 사용은 매우 적고 모두 병용요법으로 사용되고 있었다고 했다.

특위는 따라서 실제 치료현실과 다르게 단일요법만을 중심으로 분석한 보고서의 결과는 임상적 효용성을 평가하는데 매우 제한적이라고 지적했다.

 이상반응-복용지속성 제외 문제점

 특위는 보고서가 제목과 내용에서 이상반응 또는 부작용이 중요한 평가요인이라고 언급했음에도 ‘부작용은 약물에 따라 다르고 동시에 평가하기 어렵다’는 이유로 지표에서 의도적으로 제외했다며 이상반응을 제외하고 진행된 분석결과를 바탕으로 약제간의 유용성을 평가한다는 것은 상당한 문제점을 가지게 된다며 분석하기 곤란하다고 중요한 요인을 임의로 배제해서는 안되며 과학적 자료에 의해 분석돼야 한다고 지적했다. 또 항고혈압제는 환자가 이를 복용하지 않으면 효과를 기대할 수 없기 때문에 부작용과 복용지속성 평가는 중요한 부분이라고 강조했다.

특히 치료의 지속성에는 약제부작용이 중요한 영향을 미치는데 국내 고혈압환자에서는 약제에 따라 복용지속성이 다르고 복용지속성에 따라 심뇌혈관질환 발생 및 입원의 위험도가 다르다는 것이 심평원 청구자료를 이용한 분석에서 이미 입증되고 있다고 지적했다.

따라서 국내 고혈압환자에서 복용지속성, 합병증의 발생 및 이로 인한 입원 및 사망, 총 의료비 사이의 정량적 분석을 시행하지 않은 상태에서 단지 문헌조사에 의한 보고서의 판단이나 결론은 오히려 장기적으로 의료비의 증가를 수반하는 잘못된 정책으로 연결될 수 있음을 경고했다.

 중간지표 강압효과 해석 오류

 보고서가 메타분석을 인용, 중간지표인 항고혈압약제간 강압효과의 차이가 있다는 뚜렷한 근거가 없다고 제시한데 대해서도 오류가 적지 않은 것으로 지적됐다.

즉, 메타분석에 인용된 계열간 비교 RCT는 그 연구 목적이 미리 결정된 용량의 항고혈압 약제에 의한 강압효과를 보기 위한 것이 아니고 치료군에 따른 최종 지표의 차이를 비교하기 위한 연구이지만 보고서에서는 계열간 비교 RCT자료를 강압효과를 보는데 이용했다는 점을 오류로 지적했다. 또 계열간 비교RCT에서는 목표혈압에 도달하기 위해 강제적으로 약제의용량을 증가시키는 연구 디자인이었으므로 결과에서는 당연히 약제간 강압효과에 차이가 없기 때문에 이를 바탕으로 상용량에서도 강압효과가 차이가 없다고 판단해서는 안된다고 했다. 이와 함께 계열간 비교 RCT는 대부분 병용요법을 채택하고 있기 때문에 단일 약제의 강압효과를 비교하는데 한계가 있다고 지적하고 그럼에도 항고혈압제간의 강압효과에 뚜렷한 차이가 있다는 근거가 없다고 결론을 내리는 것은 해석상 중대한 오류라고 지적했다.

 최종지표 메타분석 해석 오류

 특위는 보고서가 메타분석을 인용, 심혈관계 질환 예방효과에서 차이가 있다는 뚜렷한 근거가 없다고 제사했지만 이는 메타분석의 결과해석상의 오류라고 했다. 즉, 서로다른 목적을 가진 메타분석 내에서 필요한 결과만을 발췌한 후 별도의 통계적 검증절차 없이 비교, 전반적인 경향만으로 결론지은 것은 중대한 오류라는 것. 또 보고서의 대상환자 선정에서 강제적 적응증이 없는 단순 고혈압 환자를 대상으로 평가한 것은 최종지표 분석에 이용한 대부분의 메타분석이 강제적 적응증이 있는 환자를 대상으로 한 연구들이었다는 점, 메타분석에 포함된 각각의 RCT의 결과가 고유한 의미를 가지고 있음에도 불구하고 모든 RCT의 결과가 일관되지 않으면 의미가 없는 것으로 결론내린 것은 적절하지 않다고 지적했다.

따라서 특위는 보고서에서 제시되고 있는 ‘항고혈압 약제간의 심혈관질환 예방효과에 뚜렷한 차이가 있다는 근거가 없다’는 결론은 메타분석 인용 문헌 선정과 결과해석의 오류로 인해 신뢰할 수 어렵다고 주장했다.

 장기 코호트 분석 제안

 특위는 보고서가 주장하는 사실과 달리 단순고혈압보다는 동반질환을 가진 고혈압환자가 과반수 이상을 차지하고 있고 대사증후군 환자들은 갈수록 증가하고 있는 것이 현실이며 항고혈압 치료도 단일요법보다는 병용요법이 역사 과반수 이상에서 사용되는 것이 국내외의 현실이라며 동반질환을 가진 고혈압 환자와 단일요법 만이 아닌 병용요법이 반영된 자료를 바탕으로 분석이 이뤄져야 한다고 제언했다.

또 항고혈압제의 복용지속성이 낮을수록 심혈관질환의 이환율 및 사망률이 높기 때문에 항고혈압제의 임상유효성 평가와 비용․효과 분석에는 혈압강하 효과 뿐만 아니라 부작용, 약제지속률, 약제비용, 약제복용 비지속으로 인한 직간접 의료비 등을 모두 고려, 분석해야 한다고 지적했다. 또 상대적으로 저렴한 약제의 사용이 궁극적으로 비용절감이 된다는 점을 현실에서의 구체적인 자료에 근거해 입증하지 않는다면 장기적으로 오히려 의료비용의 증가를 수반하는 잘못된 정책으로 연결될 수 있다고 했다.

특히 국내 고혈압환자에서 항고혈압제, 복용지속성, 합병증의 발생, 총의료비 사이의 정량적 관계를 파악, 임상유효도와 비용․효과를 분석하기 위한 방안으로 이미 외국에서 시행하고 있는 5~10년의 코호트 분석을 제안했다.

이와함께 항고혈압제의 계열간 및 계열내 평가에 대해서는 국내외적으로 전문가 사이에서도 논란이 지속되고 있는 만큼 중간지표와 최종 지표와 관련, 신뢰성이 있는 결론을 도출하기 위한 목적에 부합하는 자료의 선정과 해석에 전문가의 참여와 자문이 필요하다고 제안했다.