- 당뇨병학회-신장학회, 권고안 발표…‘일부 대상자’에서 eGFR 감소 억제 확인

심혈관 예방효과가 입증된 SGLT-2 억제제가 신장 보호 효과는 여전히 ‘미완성’이라는 전문가 의견이 제시됐다. 제2형 당뇨병과 만성신장질환(CKD)을 동반한 환자 중 ‘일부 대상자’들에서만 사구체여과율(eGFR) 감소 억제 효과를 기대해볼 수 있다는 전문가 권고안이 나온 것이다.

대한당뇨병학회(KDA)와 대한신장학회(KSN)는 최근 2020 당뇨병학회 제33차 춘계 온라인 학술대회에서 공동 심포지엄을 열고, ‘SGLT-2 억제제 in DM-CKD 권고안’을 발표했다.

양 학회는 이날 공동 심포지엄에서 제2형 당뇨병과 만성신장질환을 동반한 환자에서 최신 약물 치료전략으로 SGLT-2 억제제의 실질적인 신장 보호 효과를 체계적 문헌 고찰을 통해 평가했다.

이에 따라 2015년 1월부터 2020년 3월까지 공개된 52주 이상의 임상기간, 전체 대상자 100명 이상의 메타분석, 무작위대조군임상(RCT)들로 국내 시판 또는 처방 가능한 SGLT2 억제제 품목인 ‘다파글리플로진(제품명: 아스트라제네카 포시가)’, ‘엠파글리플로진(베링거인겔하임 자디앙)’, ‘이프라글리플로진(아스텔라스 슈글렛)’ ‘얼투글리플로진(MSD 스테글라트로)’의 임상논문이 분석됐다.

최종 3차 검색으로 SGLT-2 억제제와 관련해 총 14건의 임상논문이 이번 메타분석에 포함됐는데, 10건의 임상들이 계열약 선발품목인 다파글리플로진과 엠파글리플로진의 주요 임상데이터를 활용했다.

그 결과, 제2형 당뇨병에서 장기간의 SGLT2 억제제 치료는 일부 대상자에서 사구체여과율 감소를 억제하는 효과가 있으므로 사구체여과율을 지속적으로 추적 관찰하면서 SGLT2 억제제를 사용할 것을 권고했다. 다만, 권고강도는 ‘약하고(WEAK)’, 근거수준도 ‘낮다(LOW)’는 평가를 내렸다.

권고안을 발표한 대한당뇨병학회 진료지침위원회 간사인 성균관의대 허규연 교수는 “해당 계열 약의 임상들이 잘 계획된 연구는 맞다”면서도 “다만 서양인과 아시아인 데이터가 달랐던 점과 장기간 추적 관찰 탈락률이 높았고 충분한 효과를 보기에는 숫자적인 부분에서 부족했기 때문에 낮게 평가했다”고 말했다.

우선 이번 연구에서 장기간 SGLT-2 억제제 치료 시 사구체여과율 감소를 억제하는 효과를 기대할 수 있고, 당화혈색소와 체중, 혈압을 감소하는 효과를 확인했다.

신장 보호 효과와 관련해 사구체여과율 감소 억제 효과를 놓고 최대 208주까지 관찰한 결과, 대부분의 연구에서 104주까지 SGLT2 억제제 사용 시 eGFR에 대한 이득 측면에서 의미 있는 효과 추정치는 없었다.

하지만, 2년 정도 장기간 SGLT-2 억제제 치료 시 사구체여과율 개선을 기대할 수 있는 것으로 나타났다.

허규연 교수는 “2년 이상 eGFR 값을 제시한 연구가 적고 2년 초과 장기간 추적 관찰 탈락률이 높아 SGLT2 억제제 사용으로 신장 기능 개선의 효과를 보이는 집단은 일부 대상자일 것으로 추정된다”고 밝혔다.

이어 “SGLT2 억제제 사용이 위약에 비해 시작 후 첫 52주까지는 사구체여과율이 감소하고 이후 증가하는 패턴을 보인다”면서도 “다만 초기 신장 기능 감소를 보이는 대상자 전부가 장기적으로도 신장 기능 개선을 보이는지에 대해서는 알 수 없으므로 신장 기능의 정기적이고 지속적인 평가가 매우 중요하다”고 덧붙였다.

허 교수는 위해적인 측면에서의 장기연구에 대한 필요성에 대해서도 언급했다.

SGLT-2 억제제 시작 후 초반에 사구체여과율 감소가 있고, 2년 이상 지속적으로 사용한 군에서 증세가 호전되는 경향을 보인 만큼 SGLT-2 억제제 치료 시작 후 정기적인 사구체여과율에 대한 추적관찰이 필요하다는 것이다.

허 교수는 “서양인에 비해 아시아인에서는 초반기 사구체여과율 감소폭이 적었고 208주에서 사구체여과율의 개선도 위약군과 유의한 차이가 없었다”며, “SGLT-2 억제제의 신장에 대한 효과가 서양인과 아시아인에서 차이가 존재할 가능성 있으므로 아시아인에 대한 장기간 연구가 필요하다”고 설명했다.

이어 “만성신장질환 3기(CKD stage 3) 이하에서 SGLT-2 억제제 사용 시 초기에 사구체여과율 감소폭이 더 큰 것으로 관찰돼 위해에 대한 주의와 사구체여과율 회복에 대한 추적관찰이 필요하다. 해당 3기 이하에서는 SGLT-2 억제제의 사구체여과율 변화에 대한 장기연구가 필요하다”고 덧붙였다.

이처럼 학회에서 제2형 당뇨병과 만성신장질환(CKD)을 동반한 환자 중 일부 대상자에 한정해 SGLT-2 억제제 장기 사용을 권고한 가운데 만성신장질환 3기 환자들이 변수로 작용할 것으로 보인다.

이동원 부산의대 신장내과 교수는 “만성신장질환 3기 A, B 환자들은 현재까지 메트포르민 다음으로 SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제를 두 번째 선택으로 차지하고 있는 것이 현실”이라며, “SGLT-2 억제제가 앞으로 적응증을 확대하고 아시아인의 취약점을 극복하기 위해서는 만성신장질환 3기 A, B 환자들이 관건이 될 것 같다”고 말했다.