[메디코파마뉴스=이효인 기자] 폐암은 새로운 치료제들이 꾸준히 등장하면서 과거보다 기대여명이 대폭 늘어났다. 분명 반길 일이지만 환자와 가족들은 이 혜택을 온전히 누릴 수 있을지 언제나 전전긍긍한다. 폐암의 종류와 변이 유무에 따라 사용할 수 있는 약의 범위가 정해지고, 또 어느 약을 먼저 쓰느냐에 따라 치료비와 생존율이 크게 달라질 수 있기 때문이다.

의료진이 명확한 답을 내주면 좋겠지만 이를 기대하기는 어렵다. 아직 과학적 근거가 뒷받침되는 최상의 치료 전략이 정립돼 있지 않기 때문이다. 결국 제시받은 여러 치료 옵션 중 하나를 결정해야 하는 것은 환자와 가족이다. 전문가도 쉽게 풀어낼 수 없는 난제를 받아든 이들은 조금이라도 함께 할 수 있는 시간을 늘리기 위해 지금 이 순간도 병원에서 또 온라인에서 동분서주하고 있다.

<메디코파마뉴스>는 창간 30주년을 맞아 자체 빅데이터 플랫폼을 활용해 2022년 1~6월까지 6개월 간 국내 대형 포털에서 접근 가능한  ‘폐암’ 관련 게시글 1만1,296개를 수집하고 그 의미를 정밀 분석했다.

이 중 '폐암 치료제'와 관련해 가장 사용 범위가 넓고 언급량이 많았던 EGFR 양성 비소세포폐암 치료제 ‘타그리소(1,067건)’, ‘렉라자(169건)’, 면역항암제 ‘키트루다(684건)’와 관련한 온라인 게시글의 주요 키워드를 추출, 환자와 가족의 니즈가 무엇인지 살펴봤다.

페암은 크게 비소세포폐암과 소세포암으로 구분된다. 이 중 85%가 비소세포폐암이라 소세포암에 비해 치료 옵션이 다양하다. 말기 진단을 받았더라도 생존 기간을 더 늘릴 수 있다는 무기가 더 많다는 얘기다.

비소세포폐암은 변이의 종류에 따라 EGFR, ALK 표적치료제를 선택하고, 변이가 없는 경우는 면역항암제를 활용한다. 이 중에서는 EGFR 표적치료제가 대상 환자와 활용 폭이 가장 넓은 치료 옵션이다.

≫ 누구에게나 정답이 될 수 없는 세대별 ‘순차 치료’

EGFR 표적치료제는 1세대 ‘이레사(성분명 게피티닙)’, ‘타세바(성분명 엘로티닙)’, 2세대 ‘지오트립(성분명 아파티닙)’, 3세대 ‘타그리소(성분명 오시머티닙)’, ‘렉라자(성분명 레이저티닙)’이 대표적이고, 금전적 부담을 최소하면서 치료를 받을 수 있는 매뉴얼도 정형화 돼 있다.

1차 급여 라인에 있는 이레사(성분명 게피티닙), 타세바(성분명 엘로티닙), 지오트립(성분명 아파티닙) 중 한 가지를 선택하고, 이후 내성이 생기면 T790M 변이 발견 유무에 따라 타그리소(성분명 오시머티닙, 발견 시), 렉라자(성분명 레이저티닙, 발견시), 백금화화학요법(미 발견시)으로 가게 된다.

이처럼 치료 비용을 줄이는 길은 명확하게 정해져 있지만 환자와 가족은 치료를 시작하기에 앞서 고민에 고민을 거듭한다. 이 순차 치료가 환자의 삶의 질을 담보하면서 기대 여명을 늘리는 최적의 치료 옵션은 아니기 때문이다.

여기에 진단을 받은 이후 진행되는 검사에서 T790M 변이가 발견되면 환자와 가족의 마음은 더 복잡해진다. 선택의 갈림길에 설 수밖에 없어서다. 타그리소를 1차 항암제로 쓸 수 있는 기본 요건을 갖췄지만 비급여라 경제적 부담이 큰 데다 내성이 생기면 사실상 후속 치료 옵션이 마땅치 않다.

(뇌, 뼈)전이가 있는 경우 고민이 더 깊어질 수밖에 없다. 타그리소가 앞선 세대의 약제보다 치료 효과 측면에서 우위에 있는데 비용 문제로 1차 라인 치료제를 먼저 사용할 경우 환자의 상태 악화를 배제할 수 없고, 향후 타그리소 자체를 사용할 수 없는 상황에도 직면할 수 있기 때문이다.

또 보험급여 1차 라인에 있는 약물로 치료를 시작하더라도 타그리소를 사용하지 못할 가능성이 있는 점도 결정을 어렵게 하는 요인이다. 내성으로 인해 1차 치료 종료 후 진행하는 조직검사에서 타그리소 보험급여 조건인 T790M 변이 양성률이 50~60%에 불과하기 때문이다.

상황이 이런 만큼 타그리소 관련 주요 키워드에는 이런 고민이 고스란이 묻어난다. ‘검사(385건)’, ‘내성(338건)’, ‘변이(184건)’, ‘표적(186건)’, ‘뇌전이(183건)’, ‘효과(138건)’, ‘지오트립(132건)’, ‘이레사(114건)’, ‘비급여(100건)’, ‘제네릭(81건)’, ‘급여(56건)’ 등의 단어가 최상위권에 이름을 올린 배경이다.

≫ 경제적 현실과 치료효과 사이를 가르는 ‘비급여 허들’

게시글을 살펴보면 이러한 분위기는 더욱 분명해 진다. <교수님이 1차로 타그리소를 권유했는데 비급여라 고민이 됩니다.>, <1~2세대 치료 후 T790M 변이 없으면 타그리소 처방은 불가능한 건가요?> <1~2세대 약물의 내성 시점은 보통 얼마나 되나요?>, <뇌전이가 있으면 1~2세대 약물은 효과가 떨어지나요?> 등의 문의가 주를 이뤘다.

특히 검사에서 EGFR 변이가 확인된 환자와 가족의 게시글이 상당 비중을 차지했다. 의료진이 타그리소를 추천했는데 비급여라 경제적으로 큰 부담이 된다는 점과 내성 이후 어떻게 치료 방향을 잡아야 할지에 대한 고민이 많았다.

이러한 게시글에는 여러 경험담이 달렸고, 의견은 팽팽하게 갈렸다. 환자마다 내성 주기와 치료 경과가 천차만별이기 때문이다.

일단 타그리소 1차 사용에 찬성하는 쪽은 써 볼 수 있는 것 자체가 큰 기회를 얻은 것이라는 입장이었다. 효과가 좋은 약을 먼저 사용하면 평균적으로 기대 수명도 늘어난다는 데이터가 있는 만큼 충분히 고려해 볼 만하다는 것.

또 1차 치료제 사용 후 타그리소를 쓰기까지의 시간보다 더 빠르게 타 장기에 전이가 되면 나중에 후회가 밀려올 수 있다는 의견이 적지 않았다.

반면 반대 입장은 현실을 강조했다. 폐암 투병은 길게 봐야 하는 마라톤인데 막대한 치료비를 감당할 수 있는 여건이 안 되면 완주가 어려운 것은 물론 가계 경제가 송두리째 무너질 수 있다는 이유에서다.

특히 1차 치료제에서도 내성 없이 장기간 치료 효과를 누리는 사례가 많고, T790M 변수가 있기는 하지만 후속 치료 옵션(렉라자 등)도 기대할 수 있는 만큼 환자나 가족 모두 심리적으로 안정감을 느낄 수 있다는 조언이 많았다.

이 같은 환자들의 생각은 자연스럽게 국산 폐암 신약인 유한양행의 '렉라자'로 눈을 돌리게 하는 양상으로 이어졌다.

≫ 새롭게 추가된 3세대 ‘렉라자’…치료 정보 및 경험 공유 활발

지난해 1월 2차 치료제로 조건부 허가를 받고 같은해 7월 건강보험 급여에 등재된 렉라자에 대한 관심도 상당했다. 타그리소와 함께 3세대 약물로 뇌전이가 발생한 환자에서도 우수한 효능 및 내약성이 입증됐기 때문이다. 

주목할 점은 렉라자가 후발주자로 시장에 진입했지만 환자들의 버즈량(관심도)은 이미 시장에 나와 있던 1~3세대 치료제를 넘어서거나 이미 어깨를 견주는 수준까지 도달했다는 점이다. 그 만큼 의료현장에서 보는 이 약의 효과와 안전성에 대한 평가가 환자들에게까지 전달됐다는 것으로 풀이할 수 있는 대목이다. 

실제로 <렉라자와 타그리소의 차이점은 무엇인가요?>, <렉라자도 1차 치료제로 비급여로 사용할 수 있나요?>, <T790M 변이 없으면 처방이 안되나요?>, <타그리소에서 렉라자로 갈아탈 수 있나요?>, <렉라자 선택하신 분들 몸 상태가 어떠신가요?> 등의 질의가 늘어나는 추세가 뚜렷했다.

3세대 두 약물의 비급여 처방과 관련해서는 ‘병원’, ‘처방’, ‘교수님’, ‘T790M’, ‘재발’ 키워드가 연관성이 높았다. 이 약들을 처방받기 위해서는 T790M 변이가 전제돼야 하는데 변이 유무와 상관없이 사용해 보고자 하는 환자의 가족들이 적지 않은 것이 이 같은 결과를 만들어 낸 것으로 풀이된다.

그래서인지 <제네릭을 구할 수 있는 경로를 알고 싶어요>, <치료 과정에서 남은 약 구합니다.> <타그리소와 렉라자를 비급여로 처방받을 수 있는 병원이 있나요?> 등의 문의가 간간이 업데이트됐고, 답글을 통해 관련 정보가 활발하게 공유됐다.

3세대 약물 내성 이후의 치료법에 대한 궁금증도 많았다. 특히 렉라자와 관련에 임상(106건) 키워드가 연계된 경우가 많았는데 이는 기존 치료제 내성 환자를 대상으로 얀센이 ’렉라자-리브리반트 병용 임상‘을 진행하고 있는 것이 영향을 미친 것으로 보인다.

≫ 드디어 1차 치료제 급여 진입 키트루다…“고민의 무게가 줄다”

EGFR, ALK 없는 환자들의 경우 면역항암제에 대한 관심이 절대적이었다. 면역항암제는 암세포와 면역세포(T세포)에서 발현하는 PD-1 혹은 PD-L1을 표적으로 개발된 약물로 ‘키트루다(성분명 펨브롤리주맙)’, ‘옵디보(성분명 니볼루맙)’, ‘티쎈트릭(성분명 아테졸리주맙)’이 대표적 약물로 꼽힌다.

현재 키트루다와 옵디보, 티쎈트릭이 모두 1차 급여 라인에 속해 있지만 환자들에게 많이 알려진 것은 키트루다다. 가장 먼저 1차 라인에 이름을 올린 데다 그동안 비급여 처방도 일반적으로 이뤄졌기 때문이다. 온라인 게시글에 다른 면역항암제 대비 이 약의 관련 글이 많은 까닭이다.

이 약이 유독 더 주목을 받고 있는 또 다른 이유도 있다. 기존에는 1차로 표준항암치료(젬시타빈, 알림타, 시스플라틴, 카보플라틴)를 시행하고, 여기서 내성이 확인되고, PD-L1 발현율 50% 이상이라는 조건을 충족해야 2차 치료제로 키트루다를 급여로 사용할 수 있었다.

≫ 치료 범위 확대에 경제적 부담 줄었지만…‘기대와 걱정은 공존’

하지만 올해 3월 1차 치료제로도 급여 결정이 나면서 환자 선택권이 대폭 확대된 것은 물론 경제적 부담도 크게 줄었다.

실제로 ▲PD-L1 유전자 발현, EGFR 혹은 ALK 변이가 없는 진행성 비소세포폐암 1차 치료 단독요법, ▲EGFR 혹은 ALK 변이가 없는 전이성 비편평 비소세포폐암 1차 치료 병용요법(키트루다+페메트렉시드+백금화학요법) ▲전이성 편평 비소세포폐암 1차 치료 병용요법(키트루다+카보플라틴+파클리탁셀) ▲자가조혈모세포이식 실패 또는 이식이 불가한 경우 두 가지 이상의 요법 후 진행된 재발성 또는 불응성 전형적 호지킨 림프종으로 급여가 대폭 확대됐다.

바이알 당 약값도 기존 280여만 원에서 210만 원으로 25% 이상 내려가며 연간 치료비용이 9,800만 원에서 7,300만 원으로 크게 줄었다. 여기에 급여가 적용되면 환자 부담금이 5%인 만큼 실질적인 치료 비용은 400만 원 미만이 된다.

표적치료제를 쓸 수 없는 비소세포폐암 환자들이 경제적 부담을 줄이고자 그동안 신포괄수과제 시행 병원을 찾아 헤매고, 비싼 약값을 고스란히 감당하던 과거와는 비교할 수 없을 정도로 치료 환경이 개선된 셈이다.

이러한 기대감은 키트루다 관련 키워드에도 그대로 관통하고 있었다. ‘진행(228건)’, ‘급여(189건)’, ‘보험(129건)’, ‘시작(117건)’, ‘효과(95건)’, ‘단독(75건)’, ‘예약(57건)’ 등이 급여 결정 이후 눈에 띄게 늘어난 것이 이를 방증한다.

다만 키트루다 치료를 앞두고 있는 환자와 가족들은 기대와 함께 걱정도 숨기지 못했다. 어렵게 얻은 기회가 꼭 좋은 치료 결과로 이어지는 것은 아니기 때문이다.

그래서인지 <면역항암제 효과는 개인차가 심하다고 하는데 치료 받으신 분들 이야기를 듣고 싶어요.>, <키트루다 내성은 일반적으로 어느 정도 시점에서 오는지요.>, <부작용은 어떤 것들이 있는지 궁금합니다.> 등의 문의가 적지 않았다.