[메디코파마뉴스=최원석 기자] 2022년은 의약품 정책 분야에서 어떤 해로 남을까. 초고가 신약의 환자 접근성 개선이 전환기를 맞은 원년으로 기억될 가능성이 높다. 정부와 제약사의 주장이 평행선을 달리며 해결되지 않던 여러 굵직한 문제들이 실마리를 풀었기 때문이다.

최신 신약은 연간 비용이 수천만 원에서 수억 원, 일부는 수십억 원에 달한다. 보험 없이 환자 개인이 감당하기는 어려운 수준이다.

특히나 민간 의료보험을 가입하지 않은 환자들은 정부가 운용하는 국민건강보험에 기댈 수밖에 없다. 이들은 새로운 치료제의 국민건강보험 적용이 유일한 희망이다.

이에 정부는 신약을 빠르게 국민건강보험 급여권에 진입시키기 위해 제약사와 협상에 돌입한다. 하지만 독점적 지위를 갖고 있는 신약 보유 제약사는 가격을 낮출 이유가 없다. 오히려 환자들을 앞세워 자신들이 주장하는 약가를 정부가 받아들이게 압박하는 경우가 허다하다.

전 국민이 준조세격인 국민건강보험료로 한정적 재정을 장기적으로 사용해야 하는 정부 또한 각 제약사의 요구를 무리하게 받아들이기 어렵다. 여기에서 신약의 급여 적용은 지연되고 그동안 환자들은 고통 받게 된다.

2022년이 환자 접근성 개선의 새로운 원년이 될 것이라는 시선은 이 같은 배경에서 나온다. 그간 정부와 제약사가 오랜 기간 결론을 도출하지 못한 현안들이 한 해 동안 연이어 해결된 것.

국민건강보험의 장기 지속성에 악영향을 미칠 수 있다는 우려도 나오지만, 당장 환자들에게는 긍정적인 영향이었다. <메디코파마뉴스>는 송년기획으로 2022년을 달군 의약품 급여·허가 현안을 분석하고 올 주목할 만한 대형 이슈를 총 두 편에 걸쳐 알아봤다.

≫ CGRP 편두통 치료제 급여권 진입…후속 약물 진입 기반 마련

편두통 치료의 새로운 경향인 CGRP(Calcitonin Gene-Related Peptide) 타깃 치료제도 2022년 국민건강보험 급여권에 진입했다.

8월 보건복지부 건강보험정책심의위원회는 편두통 예방제로서 릴리의 앰겔러티에 대한 급여 적용을 결정했다. 이는 다음 달인 9월부터 곧바로 적용됐다.

앰겔러티는 지난 2019년 9월 성인 편두통 환자에게 예방제로서 식품의약품안전처 허가를 획득하며 국내 최초 도입 CGRP 타깃 편두통 치료제가 됐다.

이 허가는 앰겔러티의 CONQUER, REGAIN 두 가지 임상연구 결과를 기반으로 허가를 획득했다.

CONQUER 연구에서 앰겔러티군은 3개월간 월평균 편두통 일 수를 위약군 대비 3.1일 감소시켰으며 REGAIN 연구에서도 3개월간 월평균 편두통 일 수가 앰겔러티군에서 위약 대비 2.1일 감소했다. 앰겔러티군과 위약군의 평균 감소일 수는 각각 4.8일과 2.7일이었다.

이 같은 결과에도 국민건강보험 적용은 시간이 걸렸다. 기존에 사용하던 토피라메이트, 디발프로엑스, 베타차단제 등에 비해 약가가 높았기 때문이다. 예방제로서 임상 결과로 기존 치료제 대비 경제성을 판단해야 하는데 약가 대비 모호한 지점이 존재했다.

CGRP 타깃 치료제의 약가 논란은 국내뿐 아니라 해외에서도 주요 쟁점으로 다뤄지고 있는 사안이다. 하지만 최근 CGRP 타깃 옵션이 급격히 늘어나면서 해소 경향을 보이고 있다. 국내에서도 옵션이 늘어난 것이 약가에 대한 입장차를 줄일 수 있었던 배경으로 꼽힌다.

이에 정부는 앰겔러티의 기준을 까다롭게 설정해 급여권에 진입시켰다.

▲최소 1년 이상 편두통 병력 ▲투여 전 최소 6개월 이상 월 두통 일 수가 15일 이상 ▲한 달에 최소 8일 이상 편두통형 두통 ▲투여 시작 전 편두통 장애척도(MIDAS) 21점 이상 또는 두통영향검사(HIT-6) 60점 이상 ▲최근 1년 이내에 3종 이상의 편두통 예방제(토피라메이트, 디발프로엑스, 아미트립틸린, 플루나리진, 프로프라노롤·나도롤)에서 치료 실패(8주 이상 투여에도 월 편두통 일 수 50% 이상 감소 실패)를 보인 환자 등의 요건을 모두 만족해야 급여가 적용될 수 있게 한 것.

또한 투여시작 전과 투여 후 3개월마다 반응평가(두통일기, MIDAS)를 실시해야 하며 투여 기간은 최대 12개월로 제한했다.

까다로운 급여기준 설정에도 앰겔러티의 급여권 진입이 반가운 것은 후속 약물을의 급여권 진입 기반이 마련됐기 때문이다.

한독테바의 아조비(성분명 프레마네주맙)도 급여 개시가 가시권에 들어왔고, 현장에서는 글로벌 시장에서 처방되고 있는 경구제에 대한 기대도 큰 상황에서 기준 약물이 된 것.

후속 약물까지 급여권에 진입한다면 국내에서도 CGRP 기전의 치료제 중심의 편두통 치료가 가능할 것으로 예상된다.

≫ 엔허투, 항체-약물 접합체 최초 국내 허가…유방암 3차 옵션 등장

아직 국민건강보험 급여권 진입은 아니지만, 오랜 기간 지연 끝에 시판허가가 승인된 엔허투도 2022년 의약품정책의 주목할 부분이었다.

엔허투는 기존에 유방암에서 널리 사용된 HER2를 표적하지만, 항체-약물 접합체(ADC)로서 여러 학회에서 성과를 발표해 왔다. 이미 글로벌 시장에서는 기존에 옵션이 없던 3차 치료제로서 자리 잡고 있는 모습이다.

DESTINY-Breast04 연구에서 엔허투는 무진행 생존기간(PFS) 중앙값은 9.9개월로 화학요법군의 5.1개월 대비 우월한 효과를 보였다. 전체 생존기간(OS) 중앙값 또한 엔허투군 23.4개월, 화학요법군 16.8개월로 6개월 이상 혜택이 나타났다.

하위그룹인 호르몬 양성 환자에서 엔허투군의 PFS 중앙값은 10.1개월, 화학요법군의 5.4개월로 확인됐다. 이 그룹의 OS 중앙값 역시 엔허투군 23.9개월, 화학요법군 17.5개월로 6개월 이상 격차가 확인됐다.

이는 호르몬 음성 환자에서도 효과는 일관됐다. 호르몬 음성 환자에서 엔허투군의 PFS 중앙값은 8.5개월인 반면 화학요법군은 2.9개월에 불과했다. 이 결과는 호르몬 양·음성 외에 다른 하위그룹에서도 유사하게 나타났다.

미국에서는 이미 2019년 해당 적응증을 승인했다는 점을 감안할 때 2022년 국내 허가는 지연의 지연을 거듭한 셈이다.

실제로 식품의약품안전처는 2021년 6월 엔허투를 신속허가 대상으로 지정했지만, 1년이 넘도록 결과를 내지 못해 비판을 받아왔다.

늦게나마 엔허투가 국내 허가를 획득하면서 이제 관심은 국민건강보험 적용으로 이어진다.

≫ JAK 억제제, 부작용 이슈로 허가사항 변경 이어 급여기준 개정

류마티스 관절염에서 아토피 피부염 등으로 적응증을 넓히고 있는 야누스 키나아제(JAK) 억제제에 대한 급여기준 개정도 2022년의 눈여겨볼 의약품 정책 변화였다.

JAK 억제제 문제는 2019년 발생했다. 화이자가 진행한 시판 후 안전성 조사인 ORAL Surveillance 연구 과정에서 TNF-α 억제제 대비 혈전 발생이 높게 나타난 것.

해당 연구는 한 가지 이상의 심혈관계 질환 위험요인을 갖고 있는 50세 이상 류마티스관절염 환자 4,362명을 대상으로 젤잔즈(성분명 토파시티닙)과 TNF 억제제의 안전성을 비교하는 방식으로 진행됐다.

최종 결과에서 젤잔즈군은 악성종양 발생은 1,000인년 당 11.3명 발생으로 TNF 억제제의 7.7명에 비해 높았다. 악성종양이 발생할 위험이 48% 증가한 것.

주요 심혈관계 질환(MACE) 발생 또한 1,000인년 당 9.8명으로 TNF 억제제의 7.3명 대비 많았다. 통계적으로 유의하지는 않았지만, MACE 발생 위험이 TNF 억제제 대비 33% 증가하는 경향이 나타났다.

이 결과를 바탕으로 미국 식품의약국(FDA)은 2021년 12월 젤잔즈 등 JAK 억제제의 허가사항을 변경했다. 류마티스관절염에서 JAK 억제제를 TNF 억제제 이후 사용하는 2차 치료제로 격하한 것.

식약처 또한 이 결과를 바탕으로 허가사항을 변경했다. 식약처는 7월 65세 이상이거나 심혈관계 고위험군, 악성종양 위험 등이 있는 환자에게 JAK 억제제의 1차 치료제 사용을 제한하는 허가사항 변경을 단행했다.

이로 인해 해당 환자군은 기존 치료제로 효과가 불충분한 경우에만 JAK 억제제를 사용할 수 있게 됐다.

여기에 9월에는 급여기준이 변경됐다. 변경된 허가사항에 따라 급여기준이 맞춰진 것. 경구제라는 장점으로 1차 치료제로서 휴미라(성분명 아달리무맙)로 대표되는 종양괴사인자(TNF) 억제제를 빠르게 대체하던 JAK 억제제의 행보에 제동이 걸렸다.