과학기술의 발달로 그간 난치, 혹은 불치의 영역에 있던 질환에 효과를 보이는 의약품이 속속 등장하고 있다. 이들 의약품은 환자나 가족들은 물론 의료진에게도 희망의 빛이 된다. 문제는 개발사들이 이들 의약품에 대한 약가를 개인이 감당하기 힘들 정도의 초고가로 책정하는 데 있다. 새로운 의약품이 맞춤형으로 개발돼 대상 환자 수가 적어 개발비용을 회수하기 위해서는 가격을 높여야 한다는 논리다. 전국민 건강보험을 운용하고 있는 한국 정부는 개발사와 약가에 대한 협상에 들어간다. 협상에서 정부는 건보 재정의 지속성을, 개발사는 최대의 이익을 거두기 위해 첨예한 주장을 이어가며 협상은 길어진다. 협상 과정에서 정부와 개발사는 각기 약점을 갖고 있다. 정부는 생사의 촌각을 다투는 환자들을 생각하지 않을 수 없고, 개발사는 협상이 지연될수록 다가오는 경쟁 제품의 시장 진입을 고려해야 한다. 이런 가운데 최근 초고가 신약들의 급여 적용이 속도를 내고 있다. 양측이 한걸음씩 물러나 합의점을 찾는 모델들이 개발되는 것이 결정적 역할을 했다. 그런데 양측의 양보로 가만히 앉아 이익을 내고 있는 업계가 있다. 바로 민간 의료보험사다. <메디코파마뉴스>는 현재 진행되고 있는 초고가 의약품의 건보 급여권 진입에서 민간 의료보험사가 가져가는 이익에 대해 분석하고 대안을 모색하는 특집을 기획했다.

^{① 키트루다, 최대 적응증 급여화…앉아서 수익 나는 민간보험사}

② 정부-제약사, 건보 재정 분담 이어질 듯…민간보험사, 콩고물만?

^{③ 민간보험사로 흘러가는 국민건강보험 재정…대안은?}

키트루다가 4년여의 협상 끝에 비소세포폐암 1차 치료제로서 국민건강보험 적용된 사례는 향후 초고가 신약에 대한 정부와 제약사 사이의 재정분담 기준이 될 수 있다.

약가 인하와 위험분담제(RSA)를 통한 비밀약가 환급 외에 마땅한 재정분담 방식이 없던 구조에서 새로운 모델을 제시했기 때문이다.

기준 모델이 생기면서 향후 초고가 신약들이 건보 적용이 속도를 낼 가능성이 있다. 이제 정부와 제약사 모두 재정 소요가 큰 의약품의 급여에 대한 접근법을 숙지한 셈이다.

노바티스의 CAR-T 치료제 킴리아(성분명 티사젠렉류셀)는 새로운 접근법을 통한 정부와 제약사의 합의점 도출을 첫 사례가 될 수 있다.

지난 1월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 소아 및 성인 급성 림프구성 백혈병(ALL)과 성인 림프종(DLBCL)에서 킴리아가 건보가 적용될 임상적 유용성를 갖고 있다고 판단했다.

다만 위원회는 킴리아의 급여 적용 약가를 책정하는 데 제약사의 재정분담을 적용해야 한다는 단서를 달았다. 결국 제약사의 재정분담이 이뤄져야 급여 적용이 가능하다는 것인데, 키트루다의 경우처럼 약가 인하와 위험분담제 적용, 트레이드-오프 등의 카드가 총 망라될 가능성이 있다.

노바티스의 또 다른 초고가 신약인 척수성근위축증(SMA) 치료제 졸겐스마(성분명 오나셈노진아베파르보벡), 로슈의 면역항암제 티쎈트릭(성분명 아테졸리주맙) 간암 병용요법 등도 건보 적용 시 재정 소요가 클 것으로 예상되는 의약품이 줄지어 있다.

다시 말해 정부와 제약사의 양보가 이뤄질 경우 향후 급여권에 진입할 초고가 신약들이 즐비하고 실현 가능성도 높은 상황이다. 이 상황은 민간 의료보험사에게는 대형 호재다. 그런데 이들 민간 의료보험사가 국민건강보험 적용으로 인한 수혜를 계속 이어가도 되는 걸까.

≫ 민간보험사 이익 계속될 듯…본인부담상한제, 환급금 지금 거부 논란

지난 2월 한국소비자원은 1372소비자상담센터에 접수된 소비자상담을 빅데이터시스템을 통해 분석한 결과를 내놓았다.

소비자원에 따르면 올해 1월, 전년 같은 기간 대비 가장 높게 증가한 민원 종류는 실손보험이었다. 전년 대비 139.3%가 급증했다.

이 실손보험 민원의 많은 비중이 국민건강보험 재정 지원을 민간 의료보험사가 가져가고 있다는 분쟁이었다. 특히 본인부담상한제를 이용한 민간 의료보험사의 이익 편취 분쟁이 눈에 띈다.

본인부담상한제는 환자 개인이 지불하는 건보 적용 본인부담금의 연간 상한선을 책정해 그 이상에 대해서는 지원금 형식으로 환급하는 제도로 지난 2004년부터 운용되고 있다.

상한액은 건보료 납주 금액에 따라 10분위로 나눠 차등 책정된다. 올해 기준은 1분위 83만 원에서 2~3분위 103만 원, 4~5분위 155만 원, 6~7분위 289만 원, 8분위 360만 원, 9분위 443만 원, 10분위 598만 원이다.

건강보험공단 자료에 따르면 2020년 이 같은 본인부담상한액을 초과해 건보 본인부담금을 지불한 환자는 총 166만643명이었다. 총액은 2조2,471억 원. 1인당 평균 환급액은 135만 원으로 나타났다.

이 같은 본인부담상한제가 소비자원의 단골 민원 이슈로 떠오른 것은 민간 의료보험사가 가입자의 보장액에서 환급 비용을 제외하기 때문이다. 2중 취득 금지에 따라 해당 금액은 의료보험사의 부담이 아니라는 설명이다.

이 경우 본인부담상한제 운영으로 환자에게 환급되는 건보 재정이 고스란히 민간 의료보험사의 주머니로 들어가게 되는 것.

지난해 국정감사에서 더불어민주당 이정문 의원이 제시한 자료에 따르면 이 같은 방식으로 민간 의료보험사로 흘러간 비용이 7년 간 1조440억 원에 달하는 것으로 나타났다. 2017년 의료패널 자료를 기반으로 추정한 것인데 해를 거듭할수록 늘어나는 추세다.

이 같은 상황에 대해 건강보험노조는 당시 성명을 내고 “보험사 이익을 지켜주려 본인부담상한제 취지를 무력화시키며 그 재정 부담을 모두 건강보험에 떠넘겼다”며 “건강보험이 실손보험사들의 손실을 보존해 주고 이익을 보장해주는 창구와 도구로 전락해 버렸다”고 비난하기도 했다.

민간 보험사가 국민건강보험을 이용해 이득을 보는 경우는 초고가 의약품의 급여화, 본인부담상한제 외에도 더 있다.

보험설계에서 국민건강보험 데이터를 이용하는 것이 대표적이다. 보험사는 정보공개청구를 통해 각 상병, 수술·처치 관련 통계를 제공받고 있다. 민간 보험사의 최대 이익을 위한 보험상품 설계에 국민건강보험이 활용되는 아이러니한 상황이다.

≫ 고령화, 건보 재정 지속성 의문부호…“민간보험사 기여 필요”

민간보험사는 국민건강보험을 이용해 수익을 거두고 있지만, 현재 민간보험사가 국민건강보험에 기여하는 역할은 없다.

공공 의료보험과 민간 의료보험은 서로에게 보완적인 역할을 하는 것으로 설계돼 있다. 하지만 현재 국내 의료보험 구조는 민간 의료보험사가 일방적인 이익만 편취하는 방식으로 보인다.

문재인 정부 들어 국민건강보험 보장성 강화, 이른바 ‘비급여의 급여화’가 추진되는 가운데 국민들은 준조세로 납부하는 보험료가 상승하며 책임이 커지고 있다.

실제로 현재 건강보험료와 장기요양보험료를 합친 금액은 세전 소득의 8%에 달한다. 문재인 정부가 들어선 2017년 이후 보험료율 인상만 15%이다.

결국 이 같은 보장성 강화와 국민들의 보험료 납부 부담 상승에 대한 이득을 민간 보험사의 호주머니로 들어가고 있는 형국이다.

게다가 고령화와 출산율 하락이 동시에 빠르게 이뤄지면서 국민건강보험 재정의 장기지속성에 의문부호가 찍혀 있다. 의료기술이 빠르게 발전하고 있지만, 그 비용 또한 크게 늘어나고 있는 것도 국민건강보험 재정 지속성에 타격을 주고 있다.

이 같은 문제에 따라 건강보험 재정에 대한 국고지원금 문제도 잊을 만하면 불거지고 있다. 마땅한 해결책이 없기 때문이다.

<메디코파마뉴스>와 만난 시민단체 관계자는 “민간보험사가 국민건강보험 보장성 강화에 콩고물만 받아먹고 있는 모습”이라며 “공공 보험과 민간 보험의 중복 문제로 인한 보험사의 이득이 준조세로 거둬지는 국민건강보험으로 환원될 수 있는 제도 마련이 시급하다”고 설명했다.