과학기술의 발달로 그간 난치, 혹은 불치의 영역에 있던 질환에 효과를 보이는 의약품이 속속 등장하고 있다. 이들 의약품은 환자나 가족들은 물론 의료진에게도 희망의 빛이 된다. 문제는 개발사들이 이들 의약품에 대한 약가를 개인이 감당하기 힘들 정도의 초고가로 책정하는 데 있다. 새로운 의약품이 맞춤형으로 개발돼 대상 환자 수가 적어 개발비용을 회수하기 위해서는 가격을 높여야 한다는 논리다. 전국민 건강보험을 운용하고 있는 한국 정부는 개발사와 약가에 대한 협상에 들어간다. 협상에서 정부는 건보 재정의 지속성을, 개발사는 최대의 이익을 거두기 위해 첨예한 주장을 이어가며 협상은 길어진다. 협상 과정에서 정부와 개발사는 각기 약점을 갖고 있다. 정부는 생사의 촌각을 다투는 환자들을 생각하지 않을 수 없고, 개발사는 협상이 지연될수록 다가오는 경쟁 제품의 시장 진입을 고려해야 한다. 이런 가운데 최근 초고가 신약들의 급여 적용이 속도를 내고 있다. 양측이 한걸음씩 물러나 합의점을 찾는 모델들이 개발되는 것이 결정적 역할을 했다. 그런데 양측의 양보로 가만히 앉아 이익을 내고 있는 업계가 있다. 바로 민간 의료보험사다. <메디코파마뉴스>는 현재 진행되고 있는 초고가 의약품의 건보 급여권 진입에서 민간 의료보험사가 가져가는 이익에 대해 분석하고 대안을 모색하는 특집을 기획했다.

^{① 키트루다, 최대 적응증 급여화…앉아서 수익 나는 민간보험사}

^{② 정부-제약사, 건보 재정 분담 이어질 듯…민간보험사, 콩고물만?}

③ 민간보험사로 흘러가는 국민건강보험 재정…대안은?

국민건강보험은 저비용·저보장을 골자로 한 시스템으로 탄생했다. 준조세 격인 보험료에 대한 부담을 낮추기 위해 혜택을 범위를 좁힌 구조다.

그런데 의료기술의 발전은 의료비용의 증가를 함께 가져왔다. 즉 그간 백금기반 화학요법 외에 방법이 없던 말기 암 환자에게 장기생존을 기대할 수 있게 됐지만, 개인이 감당하기 어려울 만큼 약값은 높아졌다.

치료제뿐 아니라 로봇 등 최신 의료기기를 이용한 수술·시술 또한 효과와 안전성을 입증한 대신, 높은 비용이 책정돼 있다.

태생이 저비용·저보장인 국민건강보험만으로 미래의 의료비 지출에 대한 안전망이 충분할 수 없었던 배경이다.

이 같은 국민건강보험을 보조하는 역할로 등장한 것이 민간 의료보험이다. 전 국민이 일정한 기준으로 보험료를 납부하고 동일한 혜택이 돌아가는 공공보험의 취약점을 보완하기 위해, 개인이 비용과 보장성을 선택해 미래를 대비하는 것.

그간 민간 의료보험은 국민건강보험이 보장하지 못하는 최신의 치료제나 의료기기, 의료서비스를 사용하는 데 중요한 역할을 해 왔다.

그런데 최근 국민건강보험의 보장성 확대가 정부의 기조가 됐다. 보험료율을 인상해서라도 국민건강보험의 보장성을 확대하겠다는 취지다.

2013년 박근혜 정부의 선별진료비, 상급병실료, 간병비 등 3대 비급여 보장성 강화를 시작으로 2017년 문재인 정부 들어서는 ‘문재인 케어’로 불리는 비급여의 급여화, 보장성 강화 장기 계획을 수립했다.

윤석열 대통령 당선인 또한 선거 과정에서 중증·희귀질환 치료제의 국민건강보험 급여 확대를 주창한 바 있다. 국민건강보험의 보장성 확대는 시대적 흐름으로 볼 수 있다.

그런데 이 보장성 확대는 그간 국민건강보험의 보조 역할인 민간 의료보험사의 이익 확대로 이어지고 있다. 국민건강보험료가 민간 기업으로 흘러가는 모습이다.

국민건강보험 보장성 확대에 따른 민간 보험사의 역할 재정립이 필요한 시점이다. 이는 민간 보험사가 국민건강보험에 기여 해야 한다는 목소리가 나오는 배경이기도 하다.

민간 의료보험사는 전 국민이 준조세로 납부한 국민건강보험의 보장성 확대로 얻은 이익을 어떤 방식으로 사회에 환원할 수 있을까. <메디코파마뉴스>는 민간 보험사가 의지만 갖는다면 가능할법한 방식을 내다봤다.

≫ 보장성 강화 이익, 민간보험사 보험료 인하?…공사보험연계법, 엉뚱한 방향으로

민간 의료보험은 장기 플랜으로 설계된다. 가입자는 길게는 수십 년까지 민간 보험사에 보험료를 납부한다.

대부분의 민간 의료보험 상품이 현재가 아닌 과거의 국민건강보험 보장성에 초점이 맞춰져 있다. 현재 진행되고 있는 국민건강보험의 보장성 강화는 민간 보험사의 설계에 반영돼 있지 않은 것.

실제로 면역항암제의 국민건강보험 적용 확대는 민간 의료보험사의 직접적인 이익 확대로 이어졌지만, 보험상품의 재조정은 이뤄지지 않았다.

2017년 문재인 정부는 ‘문재인 케어’를 추진하며 국민건강보험 확대에 따라 반사이익을 얻을 것이 예상되는 민간 보험사의 보험료 인하를 추진한 바 있다.

당시 인수위원회 역할을 하던 국정기획자문위원회는 “건강보험 강화에 따른 반사이익 문제나 국민 총 의료비 적정화 관점에서 민간 의료보험을 관리할 수 있는 법적 수단이 없었다”며 공사보험연계법을 제정할 계획을 밝혔다. 보장성 강화에 따라 민간 의료보험료의 인하를 유도하는 내용을 담은 법안이다.

현재 이 법은 어떻게 됐을까. 5년이 지나 다음 정부가 시작될 시기까지 공사보험연계법은 제정되지 않았다.

여전히 민간 보험사들은 국민건강보험의 보장성이 확대됨에도 불구하고 의료보험 상품의 가격을 높이고 있다. 비급여 의료비에 대한 관리가 제대로 이뤄지지 않아 오히려 손해를 보고 있다는 게 민간 보험사들의 주장이다.

이 과정에서 공사보험연계법은 엉뚱한 방향으로 흘러가고 있다. 민간 의료보험료의 인하 유도보다는 민간 보험사들이 원하는 과잉진료 등 비급여 관리에 초점이 맞춰져 있다. 즉 공사보험연계법이 민간 보험사들의 이익 환원을 막는 것이 아니라 비급여 의료비 통제를 위한 의료기관 규제로 가버린 상황이다.

<메디코파마뉴스>와 만난 보건의료 학계 관계자는 “자유시장 경제 아래 정부가 민간이 운용하는 보험료를 강제로 낮추기는 어렵다”면서도 “다만 보장성 강화에 따라 민간 보험사가 이익을 보는 구조에서 의료보험료도 합리적인 수준에서 계산이 이뤄져야 한다”고 설명했다.

≫ 민간보험사, 이익금 환원해 공공보험 재정 지원?…“보험사 의지에 달려”

민간 보험사의 주장대로 비급여 관리 미흡으로 손해가 발생하고 있어 보험료율을 낮추기 어렵다면 다른 방법은 어떤 것이 있을까.

보장성 확대로 얻은 이익을 국민건강보험 재정 자체에 환원하는 방식도 이뤄질 수 있다. 이는 시민사회단체 측이 민간 보험사에 요구하는 내용이기도 하다.

다만 보장성 확대에 따른 민간 보험사의 이익 규모가 어느 정도인지 명확치 않다는 문제가 있다. 상장사의 경우 이익에 대해 공개하고 있지만, 이익이 나더라도 국민건강보험 보장성 확대에서 기인한 것인지 애매하기 때문이다.

영리를 목적으로 하는 민간 기업이 모든 이익을 투명하게 공개하고 손해를 감수하길 바라긴 어려운 상황이다.

이는 학계에서 보장성 강화의 성패가 민간 보험사의 협조에 달렸다는 목소리가 나오는 배경이다.

이를 책정하기 위해 국민건강보험공단 차원의 시스템 구축에 대한 목소리도 나온다. 보장성 강화로 인한 민간 보험사의 반사이익을 명확히 측정하기 위해 민간 의료보험 지급금 감소액 산출 시스템이 필요하다는 것.

하지만 이를 민간 보험업계가 받아들일 가능성은 매우 낮다. 민간 경제 시스템 자체를 통제하는 모양새도 정부로서는 부담이다.

이에 대해 국민건강보험공단 관계자는 “국민건강보험 보장성 확대가 민간 보험사에 이익으로 돌아가고 있다는 사실은 계속 지적되고 있다. 하지만 그 이익 규모를 정확히 파악하기는 현재로선 어렵다”며 “결국 민간 보험사가 가져가는 이익을 스스로 사회에 환원하길 바래야 하는데 이 또한 기대하기 어려운 상황”이라고 설명했다.

또 “국민 개인이 납부하는 국민건강보험 재정 부담이 민간 업체의 이익으로 이어지는 상황을 대다수는 납득하기 어려울 것”이라며 “새 정부의 대책 마련이 필요해 보인다”고 전했다.